Expondo as redes emaranhadas das redes de seguros

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Nada poderia ser muito mais confuso do que as taxas cobradas por hospitais e médicos. Existem muitas razões pelas quais os hospitais gostariam de mantê -lo dessa maneira.

Lembro -me de estar sentado em uma equipe de assistência médica reunida e ouvindo sobre negociações para mesclar dois hospitais que estavam a cerca de uma milha de distância. O argumento era que maior é melhor e uma fusão colocaria os hospitais em uma “posição de negociação” maior para obter taxas mais altas. Lembro -me de pensar que os monopólios não são uma coisa boa para os consumidores, e que a concorrência reduz os preços. Mas não se tratava de pacientes, que são os verdadeiros consumidores. Tratava-se da capacidade de fortes taxas mais altas dos maiores pagadores, companhias de seguros e programas governamentais. Os indivíduos eram apenas peões para serem movidos por interesses poderosos. Algo parecia errado em nossas casas de misericórdia.

Uma grande razão pela qual os indivíduos estão pagando muito mais pelos cuidados médicos são as redes de organização da empresa preferidas (PPOs). Os indivíduos assumem que a escolha de um médico de “rede” os colocará em status VIP, obtendo qualidade mais alta e melhores taxas. No entanto, o oposto é normalmente verdadeiro. Os médicos ingressam nos PPOs para obter uma taxa de pagamento melhor-definitivamente muito mais do que cobram pacientes que pagam dinheiro. Se os indivíduos tiverem um seguro altíssimo e tiverem que pagar a conta final de qualquer maneira, eles têm garantia de pagar muito mais do que teriam sem o seguro. Algum valor para esses altos prêmios!

Os PPOs normalmente pagam aos médicos duas a três vezes o que o Medicare paga, mas ainda parece um desconto significativo na explicação dos benefícios, porque o preço do Chargemaster ou do adesivo para os serviços é inflado astronomicamente.

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Então, por que as companhias de seguros desejariam que os prêmios aumentassem? Fácil – eles conseguem manter muito mais dinheiro. Em um mercado competitivo real, os indivíduos evitariam planos muito mais caros, mas se todos parecerem subir em conjunto, a escolha do consumidor simplesmente indica a escolha de qual logotipo deve entrar no cartão de seguro. Foi o que aconteceu quando Obamacare insistiu em dizer às companhias de seguros o que elas tinham que cobrir-de mamografias às colonoscopias às operações de mudança sexual. E, considerando que eles não podiam cobrar muito mais pelo uso de melhor qualidade, o evidente incentivo era oferecer menos, digamos, excluindo os melhores centros de câncer da rede.

Então, em nome da economia de custos, a Lei de Assistência Econômica criou entidades chamadas “organizações de atendimento responsável”. Na ACO, o pagamento chega no topo e escorre aos cuidados individuais. Teoricamente, quando há economia de custos, todos na ACO compartilham, mas quem sabe se isso realmente acontece? Quem toma uma decisão onde estão as economias de custos? E se for gasto demais, os médicos são pagos menos.

Os hospitais têm feito práticas médicas principalmente por causa de uma peculiaridade estranha nos programas do Medicare e Medicaid. Por alguma razão, os hospitais podem obter triplo ou quadruplicar a quantidade para os serviços do mesmo médico exatamente no mesmo local do que o médico receberia ao cobrar diretamente o Medicare. Então, quando o médico vende sua prática para o hospital, a instalação de saúde e ele pode realmente ganhar mais. Mas os indivíduos podem ficar menos, e o Medicare atingirá a insolvência mais cedo.

Os médicos nas redes de seguros são monitorados para ver que eles se referem apenas a outros médicos da rede. A referência é chamada de “vazamento”. Então, um médico referente precisa se perguntar: “Refiro -me ao médico com mais experiência e experiência, ou a alguém que eu nem conheço desde que ele esteja na lista?”

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Nesse sistema complicado, metade de todos os “profissionais de saúde” são administradores, e os executivos dos serviços de saúde comandam salários multimilionários. O Medicaid consome um terço a metade do orçamento médio do estado.

“Que teia emaranhada tecemos, quando praticamos pela primeira vez para enganar.” Nunca essa citação popular de Walter Scott foi muito mais verdadeira do que quando se refere aos preços médicos.

As redes de seguro de saúde são o problema, não a solução. Eles criam complexidade enquanto obscurecem a trilha do dinheiro. A melhor maneira de um indivíduo escapar desse pântano de saúde é encontrar um médico independente local que não esteja em redes e que cobrará uma taxa acessível, direcionando você a farmácias, laboratórios e rgrupos de adiologia que farão o mesmo.

E não, os cuidados de saúde de um único pagador não seriam melhores.

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